ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ВЫПЛАТЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ПОСОБИЙ И ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ КОМПЕНСАЦИЙ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате государственного единовременного пособия и ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Я, _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________N тел.__________

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие и /или ежемесячную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть).

Документы для назначения:

Прошу назначенное мне государственное единовременное пособие и / или ежемесячную денежную компенсацию

- перечислить в банк ____________________________на счет N _______________________ наименование и N банка, филиала

- доставить через отделение почтовой связи ___________________________________________

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы пособия и /или компенсации, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты пособия, его размеров, получение пособия по безработице, трудоустройстве и т.д.), обязуюсь возместить в полном объеме.

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных для назначения социальных выплат, социальной помощи и других мер социальной поддержки.

Дата заполнения____________________ Подпись заявителя________________________

Памятку получил (а) _____________________________