Дана (ФИО)_________________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________________
Категория льготника:_________________________________________________________
Наименование документа, дающего право на выплату______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
В том, что Вам начислены в месяц с "____"______200_г. по "____"______200_г.
Ежегодная денежная выплата, которая выплачивается ежемесячно в сумме ________ руб.
(сумма прописью __________________ руб.).
Перерегистрация по мере необходимости _______________________________.
ФИО специалиста __________________________________________________
Подпись ________________ Дата "______"______________________200___г.
Руководитель филиала РГУ (ФИО)________________________________________
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения Республики
Бурятия по исполнению государственной функции по
организации предоставления ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России", "Почетный донор СССР""