Дата обследования "__" ______________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего
обследование ____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина
(далее - ребенок) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
--¬
¦ ¦ свидетельство о рождении: серия ______ N ______________________________
L--
________________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
--¬
¦ ¦ паспорт _____________________________________________________________
L--
________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства _________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________
________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата и место рождения ____________________________________________________
место жительства _________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)