по результатам освидетельствования гражданина / гражданки/, желающего/ей/ усыновить, принять под опеку /попечительство/ ребенка или стать приемным родителем
Ф.И.О. кандидата ___________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения. |
1. Терапевт | Выявлено | ||
2. Инфекционист | Выявлено | ||
3. Дерматовенеролог | Выявлено | ||
4. Фтизиатр | Выявлено | ||
5. Невропатолог | Выявлено | ||
6. Онколог | Выявлено | ||
7. Психиатр | Выявлено | ||
8. Нарколог | Выявлено |
Действительно в течение 3 месяцев
Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 01.05.1996 г. N 542