Бланк органа опеки и
попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего
обследование ____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________;
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ (когда и кем выдан)
место жительства _________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
________________________________________________________________________
место пребывания ________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и
________________________________________________________________________
проведения обследования)
Образование ____________________________________________________________
Профессиональная деятельность ____________________________________________
________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,