Приложение N 3
к Административному регламенту
"___" ________ ______ г. N ___
Прием ведет
_________________________
_________________________
_________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
|
1. 2. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________ Адрес и контактный телефон ______________________________________ 3. Суть вопроса __________________________________________________ Резолюция ___________________________________________________ Отметка об исполнении _________________________________________ Результат приема _____________________________________________ ___________________(подпись гражданина) |