ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства _________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания ________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
Контактные телефоны______________________________________________________________
Прошу назначить выплату денежных средств на содержание подопечного ребенка:
______________________________________________________________"____"____________ г.р.
_______________________________________________________________"____"____________ г.р.
_______________________________________________________________"____"____________ г.р.
Сведения о родителях ребенка (детей):
Мать ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, обстоятельства утраты родительского попечения)
________________________________________________________________________________________
Отец ____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, обстоятельства утраты родительского попечения)
________________________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Кол-во |
1. | Решение органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства). | |
2. | Копия паспорта заявителя (персональные данные, регистрация по месту жительства). | |
3. | Копия свидетельства о рождении ребенка. | |
4. | Копии документов, подтверждающих факт отсутствия попечения над ребенком единственного или обоих родителей: | |
- копия с видетельства о смерти родителя (родителей); | ||
- справка по форме 25 органа ЗАГС о внесении сведений об отце ребенка в актовую запись о рождении со слов матери; | ||
- решение суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении в родительских правах); | ||
- решение суда о признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными); | ||
- решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими или умершими; | ||
- решением суда об установлении факта оставления ребенка без попечения родителей; | ||
- документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка, выданный органом внутренних дел или органом опеки и попечительства; | ||
- согласие родителей (родителя) на усыновление ребенка, воспитывающегося (находящегося) в учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; | ||
- медицинское заключение о состоянии здоровья родителей, выданное учреждением здравоохранения; | ||
- справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы, выданная соответствующим учреждением, в котором находятся или отбывают наказание родители; | ||
- справка органов внутренних дел об отсутствии сведений о месте нахождения разыскиваемых родителей. | ||
5. | Справка с места жительства ребенка о совместном его проживании с опекуном (попечителем). | |
6. | На подопечных в возрасте 16 лет и старше: | |
- справка с места учебы (обучающихся в образовательных учреждениях всех типов и видов, в т.ч. учреждениях профессионального образования); | ||
- медицинское заключение (не обучающихся и не трудоустроенных по состоянию здоровья); | ||
- документ, который представляется ежеквартально об отсутствии рабочих мест или при наличии иных оснований, лишающих впервые ищущих работу возможности ее получить. | ||
7. | Номер лицевого счета получателя (банковские реквизиты) для перечисления денежных средств. | |
8. | Справка органа социальной защиты населения о прекращении выплаты (не назначении) ежемесячного пособия. | |
Дополнительно представляю : | ||
9. | Документ, подтверждающий факт изменения фамилии у ребенка или его родителей (родителя). | |
10. | ||
11. | ||
12. |
Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N _____________________________ открытый в банке ____ ____________________________________________________________________
Обязуюсь: