Я________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по адресу:__________________________________________________N тел.____________
Прошу присвоить звание ________________________ и выдать удостоверение______________________________
Документы для выдачи удостоверения:
Стаж работы (при необходимости)__________________________________________________________
Я предупрежден (а), что несу ответственность за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Я согласен (а) на обработку моих персональных данных для назначения социальных выплат, социальной помощи и других мер социальной поддержки.
Обязуюсь предоставить недостающие документы в срок до ___________________________________
Дата заполнения______________________Подпись заявителя__________________________
Памятку получил(а) ________________________