____________________________________________________________
(наименование заемщика)
за ____________________________________________ 201_ г.
(квартал, полугодие, 9 мес., год)
Часть 1 формы
| | | | | | | | | | | | | |
Наиме- нова- ние заем- щика, ИНН | Номер и дата подпи- сания креди- тного дого- вора | Общий размер креди- та по креди- тному дого- вору (тыс. руб.) | Размер предо- став- ленных средств по кредит- ному догово- ру (тыс. руб.) | Про- цент- ная ставка по креди- тному дого- вору (% годо- вых) | Размер факти- чески упла- ченных заем- щиком про- центов по креди- тному дого- вору (тыс. руб.) | Доля возмещения части затрат на уплату процентов (в % от общего объема затрат на уплату процентов по кредиту) | Размер причитающегося возмещения части затрат на уплату процентов, фактически произведенных заемщиком (тыс. руб.) |
| | | | | | все- го | в том числе | все- го | в том числе |
| | | | | | | за счет суб- сидии из феде- раль- ного бюд- жета | за счет средств бюджета Респуб- лики Бурятия | за счет мест- ного бюд- жета | | за счет суб- сидии из феде- раль- ного бюд- жета | за счет средств бюджета Респуб- лики Бурятия | за счет мест- ного бюд- жета |
Часть 2 формы
| | | | | | | | | | | | | |
Наиме- нова- ние заем- щика, ИНН | Номер и дата подпи- сания креди- тного дого- вора | Общий размер креди- та по креди- тному дого- вору (тыс. руб.) | Размер предо- став- ленных средств по кредит- ному догово- ру (тыс. руб.) | Про- цент- ная ставка по креди- тному дого- вору (% годо- вых) | Размер факти- чески упла- ченных заем- щиком про- центов по креди- тному дого- вору (тыс. руб.) | Размер фактически выплаченных заемщику средств на возмещение затрат на уплату процентов (тыс. руб.) | Задолженность по возмещению части затрат на уплату процентов (тыс. руб.) |
| | | | | | все- го | в том числе | все- го | в том числе |
| | | | | | | за счет суб- сидии из феде- раль- ного бюд- жета | за счет средств бюджета Респуб- лики Бурятия | за счет мест- ного бюд- жета | | за счет суб- сидии из феде- раль- ного бюд- жета | за счет средств бюджета Респуб- лики Бурятия | за счет мест- ного бюд- жета |
Руководитель заемщика
_______________ ___________________ __________________________
(должность) (подпись, дата) (расшифровка подписи)
М.П.