Прошу предоставить компенсацию расходов в связи с ростом платы за коммунальные услуги мне и членам моей семьи:
N N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень | N паспорта, |
1 | 2 | 3 | 4 |
и перечислять ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через организации связи) ____________________________________________________________
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Суммы, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения и размер компенсации) обязуюсь возместить в полном объеме.
В случае изменения состава семьи, места жительства и иных случаях, влияющих на изменение размера компенсации или прекращение ее предоставления, обязуюсь представить подтверждающие документы в течение месяца, в котором наступили данные события.
Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных для получения компенсации.
________________ | ________________________ | "____" _________20 __ г. | ||
(подпись заявителя) | (фамилия) |