Прошу разрешить изменить имя и (или) фамилию несовершеннолетнего_______________
_____________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указать причину
и обосновать, что это отвечает интересам несовершеннолетнего
Я, _______________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. соглашаюсь на их хранение и использование на бессрочной основе до моего отказа. Внесение изменений в персональные данные и отказ от получения государственной помощи производится мною письменно.
__________________
(подпись, дата)