ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА РЕСПУБЛИКАНСКОГО АГЕНТСТВА ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСВОБОЖДЕНИЮ ОТ ИСПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАННОСТЕЙ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
по освобождению от исполнения
обязанностей опекуна (попечителя)
Руководителю Администрации района
__________________________________________
Ф.И.О.
от _______________________________________ Фамилия
__________________________________________
Имя
__________________________________________
Отчество
зарегистрированного по адресу:
__________________________________________

фактически проживаю по адресу:

_________________________________________

телефон__________________________________
указать контактные телефоны

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя) над несовершеннолетним__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

____________________________________________________________________________________,

в связи с____________________________________________________________________________________

указать причину освобождения

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. соглашаюсь на их хранение и использование на бессрочной основе до моего отказа. Внесение изменений в персональные данные и отказ от получения государственной помощи производится мною письменно.

__________________

(подпись, дата)