Место штампа | Отметка о получении заявки ___________________________ |
(заполняется в случае соответствия фактически представленных документов установленным требованиям) _____________________________
(наименование налогового органа)
Заявление N ______ от ___________ 200 __ г.
___________________________________________________ просит выдать
(полное и сокращенное наименование организации)
изготовленные по заявке от ___________ 200 __ г. N ____ на __________ 200_ г. региональные специальные марки.
Адрес местонахождения организации: ___________________________
Телефон: ______________________
Адрес местонахождения акцизного склада: _______________________
ИНН __________________________
ИНН/КПП ______________________
Заявленное к выдаче количество региональных специальных марок | ||
Всего | В том числе (тыс. шт.) | |
до 25% | свыше 25% | |
1 | 2 | 3 |
Перечень прилагаемых документов:
1. Копия платежного поручения от ___________ 200 __ г. N ____ (внесение авансового платежа по акцизам за алкогольную продукцию с объемной долей этилового спирта до 25%) на ____ листах и (или) копия платежного поручения от ___________ 200 __ г. N ____ (внесение авансового платежа по акцизам за алкогольную продукцию с объемной долей этилового спирта свыше 25%).
2. Выписка с расчетного счета организации от __________ 200 __ г. на _____ листах.
3. Выписка с лицевого счёта организации от ___________ 200 __г. на______ листах.
4. Документ, подтверждающий проведение контроля качества и безопасности алкогольной продукции.
Общее количество листов ______
Руководитель организации _____________ ____________ ______________
(подпись) (дата) (Ф. И. О.)
Главный бухгалтер организации ____________ ____________ ______________
(подпись) (дата) (Ф. И. О.)