(в ред. Постановлений Правительства Республики Бурятия от 28.04.2017 N 181, от 05.11.2020 N 669)
___________________________________________________________________________
(председателю Комиссии по предоставлению специализированных жилых помещений
в специализированном жилом доме системы государственного социального
обслуживания граждан для инвалидов-колясочников в Республике Бурятия)
от ________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии))
__________________________________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон __________________________________________________________________,
паспорт ___________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
Заявление
Прошу Вас принять меня на учет для предоставления специализированного
жилого помещения, предоставляемого по договору найма специализированного
жилого помещения, в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
со следующим составом моей семьи ___ человек:
1. Заявитель _________________________________________________________.
(ФИО (последнее при наличии), число, месяц, год рождения)
2. Супруг(а) _________________________________________________________.
(ФИО (последнее при наличии), число, месяц, год рождения)
3. ___________________________________________________________________.
(родственные отношения, ФИО (последнее при наличии), число, месяц, год