Форма
жалобы на действие (бездействие)
должностного лица, решение,
принимаемое им при исполнении
государственной функции
Руководителю __________________________
орган, участвующий в
исполнении государственной
функции
_______________________________________
ФИО руководителя
ЖАЛОБА НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА, РЕШЕНИЕ, ПРИНИМАЕМОЕ ИМ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ
"__" _____________ 20__ г.
От ____________________________________________________________________
(ФИО физического лица, наименование юридического лица, подающего
жалобу)
___________________________________________________________________________
(полный почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
на действие (бездействие), решение ________________________________________
(наименование органа, участвующего в
___________________________________________________________________________
исполнении государственной функции, Ф.И.О., должность лица, действие
__________________________________________________________________________.
(бездействие), решение которого обжалуется)
Существо обжалуемого действия (бездействия), решения ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Перечень прилагаемых документов ___________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________
(подпись подающего жалобу)