"____" _____________ 20___ г.
От______________________________________________________________________________________
(ФИО гражданина, подающего жалобу)
________________________________________________________________________________________
(полный почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
на действие (бездействие), решение _________________________________________________________
(наименование исполнителя государственной
________________________________________________________________________________________
функции, Ф.И.О., должность лица, действие (бездействие), решение которого обжалуется)
существо обжалуемого действия (бездействия), решения _______________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов__________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________
(подпись подающего жалобу)
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к Административному регламенту Министерства
социальной защиты населения Республики Бурятия
по исполнению государственной функции по
организации предоставления социального пособия
на погребение умершего, не работавшего и не являвшегося
пенсионером, а также в случае рождения мертвого
ребенка по истечении 196 дней беременности