Утверждена
приказом Минэкономики России
от 18.01.95 N 4
Государственный герб Российской Федерации
ЛИЦЕНЗИЯ
Регистрационный номер____________от"___"____________19___г.
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
разрешает осуществление___________________________________________
(вид деятельности)
Лицензия выдана___________________________________________________
(для юридических лиц - наименование и юридический
__________________________________________________________________
адрес предприятия, организации, учреждения, получившего лицензию;
__________________________________________________________________
для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные
__________________________________________________________________
серия, номер, кем и когда выдан, место жительства)
Срок действия лицензии____________________________________________
Условия осуществления данного вида деятельности___________________
__________________________________________________________________
М.П. Подпись_________________________________________________
(ф.и.о.)
Лицензия продлена до "___"_________________199__г.
М.П. Подпись_________________________________________________
(ф.и.о.)
Сведения о регистрации лицензии на территории субъектов
Российской Федерации _____________________________________________
__________________________________________________________________