Я, _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________N тел.__________
Прошу назначить мне компенсацию страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Документы для назначения:
Прошу назначенную мне компенсацию
- перечислить в банк ____________________________на счет N _______________________
наименование и N банка, филиала
- доставить через отделение почтовой связи ___________________________________________
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Суммы компенсации, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты компенсации, ее размера), обязуюсь возместить в полном объеме.
Я согласен (а) на обработку моих персональных данных для назначения компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, для назначения социальных выплат, социальной помощи и других мер социальной поддержки.
Дата заполнения____________________ Подпись заявителя________________________
Памятку получил (а) _____________________________