N _________ | _______________ | |
(дата) |
(месторасположение помещения, в т.ч. наименование населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)
Комиссия в составе __________________________________________________
(ФИО, занимаемая должность членов комиссии)
___________________________________________________________________
произвела обследование материально-бытовых условий проживания заявителя_____________________ _______________________________________________________________________
(ФИО заявителя, дата рождения, паспортные данные, семейное положение, место работы, наличие детей)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилое помещение ___________________________________________________
(на праве собственности; по договору социального, коммерческого найма, безвозмездного пользования,
___________________________________________________________________
по договору найма, безвозмездного пользования специализированным жилым помещением)
состоит из ___________ комнат, общая площадь помещения _________________ кв. метров.
Условия проживания: дом: ____________________________________________,
(деревянный, каменный, крупнопанельный, ветхий, аварийный)
квартира _______________________________, комнаты ___________________,
(отдельная, коммунальная) (сырые, светлые, темные)
наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________________
(водопровод, центральное отопление и т.д.)
___________________________________________________________________,
общее состояние жилого помещения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
на данной площади проживают совместно с заявителем: