"____" _____________ 20___ г.
От_________________________________________________________________
(ФИО гражданина, подающего жалобу)
___________________________________________________________________
(полный почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
на действие (бездействие), решение ____________________________________
(наименование исполнителя государственной
___________________________________________________________________
функции, Ф.И.О., должность лица, действие (бездействие), решение которого обжалуется)
существо обжалуемого действия (бездействия), решения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Перечень прилагаемых документов_____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
(подпись подающего жалобу)