Прошу оказать услуги по погребению умершего (погибшего)
_____________________________________________________________________
(ФИО умершего, дата смерти)
____________________________________________________________________________________________
(виды услуг)
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Проживавшего по адресу________________________________________________________
(адрес умершего)
Статус умершего _______________________________________________________________
(безработный и не являвшийся пенсионером, мертворожденный ребенок)
На основании справки о смерти от _____________________________________
(дата выдачи справки)
К заявлению прилагаю ___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Подпись____________
Дата обращения __.__.200 г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения Республики Бурятия
по исполнению государственной функции по организации работы по
возмещению стоимости услуг, предоставляемых согласно
гарантированному перечню услуг по погребению умерших
(погибших) граждан, не работавших и не являвшихся пенсионерами,
реабилитированных лиц, мертворожденных детей по истечении 196
дней беременности, а также умерших, личность которых не установлена