ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО РЕГИСТРАЦИИ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ КОМПЕНСАЦИЙ, КОТОРЫМ ПРИЧИНЕН УЩЕРБ НА ФИНАНСОВОМ И ФОНДОВОМ РЫНКАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И ФОРМИРОВАНИЮ СПИСКОВ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ КОМПЕНСАЦИИ

В Министерство имущественных и земельных отношений Республики Бурятия

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  включить  меня  в  списки  граждан,  имеющих  право  на  получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по защи те прав вкладчиков и акционеров

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, Имя, Отчество

1.1. Дата рождения

1.2. Проживаю по адресу

1.3. Паспорт: серия __________ номер ______________ выдан "_____" ____________________ г.
 кем выдан

1.4.  Для  лиц,  получающих  компенсацию  за  умерших  супругов,  за детей,
 погибших  в  локальных  военных конфликтах на территории СССР и территориях
 других государств (в соответствии со ст. 3 N 5-ФЗ от 12.01.1995 ), а также в
 результате участия  в  вооруженном конфликте в Северо-Кавказском регионе на
 стороне  Федеральных  сил,  за  родителей-вкладчиков  инвалидов детства
 указать фамилию, имя и отчество наследодателя.

в соответствии с  п. 3.5  Положения о  компенсационных выплатах  гражданам,
 которым  был  причинен  ущерб  на  финансовом  и  фондовом  рынках  РФ,  от
 30 октября 2003 г.

Обязательства компаний (организаций):

2. Полное наименование компании (организации)

2.1. Сумма вклада ______________ руб.;
Сумма выплат _________________ руб.;

 Сумма остатка ______________ руб.

2.2. Документы, подтверждающие обязательства

3. Полное наименование компании (организации)

3.1. Сумма вклада _______________ руб.;
Сумма выплат ________________ руб.;

 Сумма остатка ______________ руб.

3.2. Документы, подтверждающие обязательства

На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
 (вносятся сведения о всех произведенных компенсациях) в сумме ________ руб.

Выплаты по решениям судов в сумме _____________________________________руб.

"_____" ______________ 200__ г. Подпись заявителя _________________________

Дата принятия Заявления
  "_____" ______________ 200__ г.

Кем принято Заявление
 Ф.И.О. ____________________________
 ________________________________ Подпись