_________________________________________________________________________
(ФИО)
на осуществление деятельности _____________________________________________
( вид деятельности)
_______________________, лицензия рег. N ____ от "___"_________200__г.
Основание для переоформления (нужное подчеркнуть):
- изменение имени;
- изменение места жительства;
- изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Новые сведения о лицензиате:______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей__________________
_____________________________________________________________________________
Дата наступления обстоятельств, повлекших за собой переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии: "___"_________200__г.
Дата подачи заявления: "___"______________200__г.
Заявитель: _________________ _______________________
(подпись) (ФИО)
Документы принял (а):
_____________ ______________ __________________
(должность) (подпись) (ФИО)