лицензии, предоставленного _______________________________________________
(наименование юридического лица)
на осуществление деятельности _____________________________________________
( вид деятельности)
_______________________, лицензия рег. N ____ от "___"_________200__г.
Основание для переоформления (нужное подчеркнуть):
- реорганизация юридического лица в форме преобразования;
- изменение наименования юридического лица;
- изменение места нахождения юридического лица
- изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Новые сведения о лицензиате:______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц_________________________________
_______________________________________________________________________
Дата наступления обстоятельств, повлекших за собой переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии: "___"_________200__г.
Дата подачи заявления: "___"______________200__г.
Заявитель: ___________________ ______________ _____________________
(должность) (подпись) (ФИО)
М.П.
Документы принял (а):
______________ ______________ _________________
(должность) (подпись) (ФИО)
В Республиканскую службу по
потребительскому рынку и
лицензированию
Рег. N ___________