(для юридического лица)
Заявитель ___________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное)
_____________________________________________________________________________
Руководитель организации_____________________________________________________
(полностью ФИО)
Гос. регистрационный номер записи о создании юр. лица________________________
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр юридических лиц: серия_________________________
номер__________________________ дата_________________
предоставлен: _______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Место нахождения юридического лица:__________________________________________
_____________________________________________________________________________
телефон_________________________________ факс _______________________________
ИНН________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
серия_______ номер______________ дата___________
предоставлен:________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Просит предоставить лицензию на осуществление________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
_____________________________________________________________________________
на срок__________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
с Положением о лицензировании данного вида деятельности ознакомлен (а)