О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ИНВАЛИДАМ И ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ, А ТАКЖЕ ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО (с изменениями на: 23.12.2016)

Приложение 3
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации, услугами и
отдельных категорий граждан из числа
ветеранов протезами (кроме зубных
протезов) и протезно-ортопедическими
изделиями

(в редакции Постановления Правительства Орловской области от 23.04.2015 N 197)

     В Департамент социальной защиты населения,
     опеки и попечительства Орловской области
     от ________________________________________
     (категория заявителя)
     ___________________________________________
     __________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество)
     проживающего по адресу: ___________________
     __________________________________________,
     телефон __________________________________,
     СНИЛС ____________________________________,
     Ф.И.О. представителя ______________________
     ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенное техническое

средство реабилитации, протез, протезно-ортопедическое изделие,  оплаченную

услугу,  проезд,  ежегодную  компенсацию  на  содержание   и   ветеринарное

обслуживание собаки-проводника (нужное подчеркнуть) _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование расходов, сумма)

Выплату   прошу   произвести  на  имя  инвалида  (ветерана,  его  законного

представителя)

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество)

на счет N ________________________, открытый в отделении банка ____________

или по месту жительства через отделение почтовой связи N _________________.

_______________________                                 ___________________

(подпись заявителя)                                         (дата)

______________________  ______________________________  ___________________

(должность сотрудника,  (подпись, расшифровка подписи)        (дата)

принявшего заявление)