О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ИНВАЛИДАМ И ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ, А ТАКЖЕ ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО (с изменениями на: 23.12.2016)

Приложение 2
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации, услугами и
отдельных категорий граждан из числа
ветеранов протезами (кроме зубных
протезов) и протезно-ортопедическими
изделиями

(в редакции Постановления Правительства Орловской области от 23.04.2015 N 197)

     В Департамент социальной защиты населения,
     опеки и попечительства Орловской области
     от ________________________________________
     (категория заявителя)
     ___________________________________________
     __________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество)
     проживающего по адресу: ___________________
     __________________________________________,
     дата рождения ____________________________,
     телефон __________________________________,
     индивидуальная программа реабилитации от
     _______________________ N _________, выдана
     __________________________________________,
     СНИЛС ____________________________________,
     Ф.И.О. представителя ______________________
     ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   произвести   ремонт,   досрочную  замену  (нужное  подчеркнуть)

технического средства реабилитации (указать вид ПОИ или ТСР) ______________

__________________________________________________________________________,

полученного (указать место и время получения) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________                                  __________________

(подпись заявителя)                                          (дата)

_______________________  ______________________________  __________________

(должность сотрудника,   (подпись, расшифровка подписи)        (дата)

принявшего заявление)