О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ИНВАЛИДАМ И ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ, А ТАКЖЕ ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ПРИ НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, И БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО (с изменениями на: 23.12.2016)

Приложение 1
к Порядку
обеспечения инвалидов техническими
средствами реабилитации, услугами и
отдельных категорий граждан из числа
ветеранов протезами (кроме зубных
протезов) и протезно-ортопедическими
изделиями

(в редакции Постановлений Правительства Орловской области от 28.08.2013 N 294, от 23.04.2015 N 197)

     В Департамент социальной защиты населения,
     опеки и попечительства Орловской области
     от ________________________________________
     (категория заявителя)
     ___________________________________________
     __________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество)
     проживающего по адресу: ___________________
     __________________________________________,
     телефон __________________________________,
     СНИЛС ____________________________________,
     Ф.И.О. представителя ______________________
     ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  обеспечить  меня  протезом,  протезно-ортопедическим   изделием,

техническим средством реабилитации, услугой (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, вид)

Приложения: копия документа, удостоверяющего личность;

копия справки об инвалидности либо  документа,  подтверждающего

статус ветерана (нужное подчеркнуть);

копия индивидуальной программы реабилитации от _________ N ____

(дата)

либо   копия    заключения    врачебной    комиссии    лечебно-

профилактического учреждения от ______ N __(нужное подчеркнуть)

(дата)

_______________________                          __________________________

(подпись заявителя)                            (время, дата)

______________________  ____________________ _________  ___________________

(должность сотрудника, (подпись, расшифровка  (время,   (регистрационный N)

принявшего заявление)       подписи)           дата)

___________________________________________________________________________

Расписка-уведомление,

выдаваемая филиалом или отделом КУ ОО инвалидам (ветеранам)