(представляется в машинописном виде)
Заявитель_______________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организашюнно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя______________________________________________
(адрес в соответствии с учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя________________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон__________, факс____________, электронная почта__________________
Основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН)______________________________________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия_________N _________от_______20___ г.
Выдано_________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН_____________________ОКПО_______________________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия_____N _________
Выдано________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Банковские реквизиты____________________________________________________
(номер расчетного счета, наименование банка, БИК, корр. счет, (ЖАТО)
Заявитель в лице________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность, занимаемая в организации, N и дата решения назначения на должность)
просит продлить лицензию N ____________ на производство, хранение и
поставки спиртосодержащей непищевой продукции на срок___________________
Место нахождения обособленных подразделений организации:
__________________________________________М. П.______________________
(должность руководителя, фамилия, инициалы) (подпись)