В Управление по тарифам Орловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
(представляется в машинописном виде)
Заявитель_______________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя________________________________________________
(адрес в соответствии с учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя_________________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон___________, факс___________, электронная почта_____________________
Основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН)_________________________________________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия______N _______от________20___ г.
Выдано____________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН___________ОКПО_________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия_____N ___________
Выдано_______________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Банковские реквизиты_____________________________________________________
(номер расчетного счета, наименование банка, БИК, корр. счет, ОКАТО)
Заявитель в лице__________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность, занимаемая в организации, N и дата решения о назначении на должность)
просит выдать лицензию на производство, хранение и поставки спиртосодержащей непищевой продукции:
сроком на________________________________________________________________
(прописью)
Место нахождения обособленных подразделений организации:
________________________________________________________________________