Форма
ЗАЯВКА на предоставление субсидии из областного бюджета
Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
(наименование организации)
на возмещение затрат, связанных с производством средств массовой информации
на территории Орловской области и их распространением на территории
Орловской области с _________ 20 __ года по ___________ 20 __ года.
Сведения об организации, представляющей в Аппарат Губернатора и
Правительства Орловской области заявку на предоставление субсидии
1. Полное наименование организации:
___________________________________________________________________________
2. Наименование средств массовой информации:
___________________________________________________________________________
3. Планируемая сумма субсидии:
___________________________________________________________________________
4. Юридический адрес организации:
___________________________________________________________________________
5. Фактический адрес организации:
___________________________________________________________________________
6. Телефон, факс, e-mail: _________________________________________________
7. Банковские реквизиты организации:
ИНН: ______________________________________________________________________
КПП: ______________________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых
документах, подтверждаем.
Руководитель организации ______________ ________________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер организации
______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__ ________________ 20 ___ г.