Наименование Субъекта/ФИО_______________________________________________
N | Наименование | Сведения об участнике |
1. | Полное и краткое наименование организации (индивидуального предпринимателя) | |
2. | ФИО руководителя (полностью) | |
3. | Организационно-правовая форма (на основании чего действует) | |
4. | Учредители (наименование и организационно-правовая форма всех учредителей), доля участия каждого | |
5. | Профилирующее направление деятельности | |
6. | Регистрационные данные: | |
7. | Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник размещения заказа зарегистрирован в качестве налогоплательщика | |
8. | Наличие лицензии (если есть), когда и кем выдана | |
9. | Юридический адрес | |
10. | Фактическое месторасположение | |
11. | Банковские реквизиты | |
Наименование банка | ||
р/с | ||
к/с | ||
ИНН | ||
БИК | ||
КПП | ||
12. | Указать систему налогообложения организации (если имеется) | |
13. | Средняя численность работников на момент подачи заявки, чел. | |
14. | Контактные телефоны (с указанием телефонного кода) | |
15. | Факс (с указанием телефонного кода) | |
16. | Адрес электронной почты | |
17. | ФИО ответственного исполнителя (полностью) |
Я подтверждаю, что предоставленные мной сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений Департаментом экономики Орловской области.
Руководитель
(индивидуальный предприниматель)
____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Форма 3