Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ДОЛГОСРОЧНОЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ "О РАЗВИТИИ И ПОДДЕРЖКЕ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2009-2011 ГОДЫ"

АНКЕТА

Наименование Субъекта/ФИО_______________________________________________


N

Наименование

Сведения об участнике

1.

Полное и краткое наименование организации (индивидуального предпринимателя)

2.

ФИО руководителя (полностью)

3.

Организационно-правовая форма (на основании чего действует)

4.

Учредители (наименование и организационно-правовая форма всех учредителей), доля участия каждого

5.

Профилирующее направление деятельности

6.

Регистрационные данные:
 основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП);

 дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании свидетельства о государственной регистрации)

7.

Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник размещения заказа зарегистрирован в качестве налогоплательщика

8.

Наличие лицензии (если есть), когда и кем выдана

9.

Юридический адрес

10.

Фактическое месторасположение

11.

Банковские реквизиты

Наименование банка

р/с

к/с

ИНН

БИК

КПП

12.

Указать систему налогообложения организации (если имеется)

13.

Средняя численность работников на момент подачи заявки, чел.

14.

Контактные телефоны (с указанием телефонного кода)

15.

Факс (с указанием телефонного кода)

16.

Адрес электронной почты

17.

ФИО ответственного исполнителя (полностью)

Я подтверждаю, что предоставленные мной сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений Департаментом экономики Орловской области.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель)

____________________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Форма 3