_____________________________________________________
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
на "___"______________20____г.
1.ИНН ________N счета ________
Наименование кредитной организации: ________
БИК ________кор/сч ________
2. Вид деятельности по ОКВЭД: ________
3. Объем субсидии: 2/3 гр. 3.
*4. Курс рубля к иностранной валюте, установленный ЦБ РФ, на дату осуществления затрат ________
Наименование (вид) произведенных затрат | Фактический размер затрат, руб. | Размер субсидии. руб. | |
Наименование валюты | в рублях / *в рублях по курсу | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | |||
*В случае если затраты произведены в иностранной валюте.
Размер предоставляемой субсидии (гр. 4) ________ (сумма прописью) рублей.
Руководитель
получателя субсидии ____________________________(подпись) ______________(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
получателя субсидии ____________________(подпись)___________________(Ф.И.О.)
"________"________20 __г.
М.П.