В Департамент экономики Орловской области
__________________________________________
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
ИНН ____________________________________________
N счета__________________________________________
в_______________________________________________
(наименование банка)
БИК ____________________________________________
кор/сч______________________________________________
в лице _______________________________________________
(должность. Ф.И.О. руководителя)
действующего на основании____________________________________
(реквизиты документа)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии
Прошу принять заявку (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) в рамках долгосрочной областной целевой программы "О развитии и поддержке малого и среднего предпринимательства в Орловской области на 2009-201 1 годы" на субсидирование части затрат (указать вид затрат, подлежащих субсидированию в строгом соответствии с пунктом 1.1 Порядка оказания поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства. производящим и (или) реализующим товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта)
из областного бюджета в 20 ___году.
Сообщаю информацию по основным показателям финансово-хозяйственной деятельности предприятия за 2009-20 годы согласно следующей таблице*:
____________________________
* Начиная с года государственной регистрации в органе, осуществляющем государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
N п/п | Наименование показателя | Значение | |||
2008 | 20092010 | 2011 | |||
1 | Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц. иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) | ||||
2 | Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) | ||||
3 | Доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельное™ | ||||
4 | Выручка от реализации продукции (работ, услуг), тыс. руб. | ||||
5 | Выручка от реализации продукции (работ, услуг), предназначенной для экспорта, тыс. руб. | ||||
6 | Доля выручки от реализации продукции (работ, услуг), предназначенных для экспорта, в общей выручке предприятия. % | ||||
7 | Число занятых на предприятии (среднегодовых работников), чел. | ||||
8 | Среднегодовая заработная плата работников на предприятии, тыс. руб. /чел. | ||||
9 | Объем привлеченных кредитов (займов), тыс. руб.. в том числе: на срок до 2 лет на срок до 5 лет на срок до 8 лет | ||||
10 | Режим налогообложения | ||||
11 | Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, тыс. руб., | ||||
С условиями предоставления субсидий, установленными долгосрочной областной целевой программой "О развитии и поддержке малого и среднего предпринимательства в Орловской области на 2009-2011 годы", утвержденной постановлением Коллегии Орловской области от 27 февраля 2009 года N 49, ознакомлен и согласен.
Достоверность предоставляемой информации гарантирую.
______________________________ (должность руководителя субъекта малого и среднего предпринимательства) _____________________ (подпись) ___________________________ (Ф.И.О.)
"____" ________ 20__ г.
М.П.