В Управление по тарифам Орловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:_________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Место жительства:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Данные документа, удостоверяющие личность:___________________________
___________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя:____________________________________________
___________________________________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон ______, факс ________, электр. почта __________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) N ____________
Свидетельство о внесении в ЕГРИП: серия _____ N _____от _____ 20 г.
Выдано:__________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН ___________ ОКПО _________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия _____ N _____
от __________ 20 г.
Выдано:___________________________________________________________
(наименование налогового органа)
просит продлить срок действия лицензии N _____________________
на осуществление вида деятельности:
___________________________________________________________________
на срок _________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________