ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
(для юридического лица)
Заявитель:________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя:
(в соответствии с документами о государственной регистрации (учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя:___________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон ___________, факс ___________, электр. почта _________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
N __________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия ______N _____ от ______ 20 г.
Выдано:_________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН ___________ ОКПО _________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия _______ N ___________________________________________
от _____________ 20 г.
Выдано:___________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Заявитель в лице:____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность)
просит продлить срок действия лицензии N _______________________
на осуществление вида деятельности:
на срок ___________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Достоверность представленного комплекта документов подтверждаю.
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
м. п.