от__________20 г. N _____
Перечень обособленных подразделений (территориально обособленных объектов) осуществления лицензируемого вида деятельности
Заявитель_______________________________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
N п/п | Вид (тип), | М есто | Занимаемая площадь объекта (кв. м) | Наличие охранной сигнализации | Наличие сейфов для хранения документов и денег | Наличие контрольно-кассовой техники | Ограничения | ||||
общая | торговая | складская | административно-бытовая | прочая | |||||||
___________________________________ м.п________________________________
(должность руководителя, фамилия, инициалы) (подпись)