Заявитель________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридическою липа)
Место нахождения заявителя______________________________________________
(адрес в соответствии с учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя_______________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон____________, факс_______________, электронная почта______________
Основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН)______________________________________________
Свидетельство о внесении в ЕЕРЮЛ: серия N ____________от_________20 г.
Выдано__________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН____________ОКПО________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия N _________
Выдано_________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Банковские реквизиты___________________________________________________
(номер расчетного счета, наименование банка. БИК, корр. счет, (ЖАТО)
Наличие лицензии: нет (N _________, срок действия с__________по____________)
Заявитель в лице_______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность, занимаемая в организации, N и дата решения о назначении па должность)
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
сроком на_____________________________________________________
(прописью)
Количество обособленных подразделений (территориально обособленных объектов)________________________________________________________________
(количество прописью)
Сведения об обособленных подразделениях (территориально обособленных
объектах) указываются в приложении к заявлению.