Заявитель______________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя______________________________________________
(адрес в соответствии с учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя_______________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон_________, факс___________, электронная почта_____________________
Основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН)_____________________________________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия N ________от_________20 г.
Выдано_________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН________________ОКПО_____________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия____N __________
Выдано________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Банковские реквизиты___________________________________________________
(номер расчетного счета, наименование банка, КИК, корр. счет, (ЖАТО)
Наличие лицензии: N _______________, срок действия с_________по___________
Заявитель в лице_______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность, занимаемая в организации, N и дата решения о назначении на должность)
просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции в связи с
(основания для переоформления лицензии согласно нормативным правовым документам, регулирующим данный вид деятельности)
Количество обособленных подразделений (территориально обособленных объектов)____________________________________________________________
(количество прописью)
Сведения об обособленных подразделениях (территориально обособленных
объектах) указываются в приложении к заявлению.
С лицензионными требованиями и условиями осуществления деятельности