В Управление по тарифам Орловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:______________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Место жительства:______________________________________________________
(адрес места жительства)
Данные документа, удостоверяющие личность:________________________________
_______________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя:_______________________________________________
______________________________________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон ___________, факс __________, электр. Почта________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
(ОГРНИП) N _______________________________________________________
Свидетельство о внесении в ЕЕРИП: серия_____ N _____ от _____ 20 г.
Выдано:_______________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН ______________ ОКПО ________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия ______ N _____
от __________ 20 г.
Выдано:_______________________________________________________________
(наименование налогового органа)
просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________
_________________________________________________________________________
на срок__________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________