В Управление по тарифам Орловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель:____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения заявителя:
(в соответствии с учредительными документами)
Почтовый адрес заявителя:_______________________________________________
______________________________________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон __________, факс ____________, электр. почта _____________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРИ) N _____________________
Свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ: серия________ N ______от______20 г.
Выдано:________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН ___________________ ОКПО _______________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия________N _____
от_________20 г.
Выдано:_________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
Заявитель в лице:________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, должность)
просит предоставить лицензию на осуществление __________________________
_________________________________________________________________________
на срок _________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________