В Управление по тарифам Орловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель__________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Место жительства____________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность______________________________
серия ______N _________, выданный ________________________________г.
(кем выдан)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
ОГРНИП_____________________________
___________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Идентификационный номер налогоплательщика
ИНН______________________________
___________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Телефон__________, факс___________ ,_________электр. почта ___________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
___________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N _________ от_______________________г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
____________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М. П.