В Управление по тарифам Орловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии
(для юридического лица)
Заявитель__________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное
__________________________________________________________
наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
Место нахождения___________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами о государственной регистрации (учредительными документами) с указанием почтового индекса)
Почтовый адрес_______________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица ОГРН________________________
______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН________________________
________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
Телефон___________, факс________,____________электр. почта
просит досрочно прекратить действие лицензии
________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N ___________от________________г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
_______________________ _______________ ________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М. П.