В Управление по тарифам Орловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель:________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Место жительства:_________________________________________________________
(адрес места жительства)
Данные документа, удостоверяющие личность:__________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя:__________________________________________________
________________________________________________________________________
(с указанием индекса и адреса получения корреспонденции)
Телефон ___________, факс _______________, электр. Почта______________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) N _____
Свидетельство о внесении в ЕГРИП: серия ____N ______ от _________20 г.
Выдано:_____________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ИНН __________________ ОКПО ________________________
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия ____N __________
От_____________ 20 г.
Выдано:______________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии N _________
от______________, выданный _____________________________________________
на осуществление вида деятельности _______________________________
в связи с:
(указывается причина переоформления)