1. Общие положения
1.1. Порядок организации медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации разработан в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации "О порядке предоставления в 2008 - 2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" от 29 декабря 2007 г. N 945 (в ред. постановления Правительства от 1 октября 2008 г. N 735); приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О проведении в 2008 - 2010 годах диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" от 21 апреля 2008 г. N 183н (в ред. Приказа МЗ и СР РФ от 1 ноября 2008 г. N 618н); приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945" от 14 июля 2008 г. N 153 и от 31 октября 2008 г. N 235; приказом Департамента социальной политики Орловской области "О проведении в Орловской области в 2008 - 2010 годах диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" от 4 июля 2008 г. N 1254 (в ред. приказа от 14 ноября 2008 года N 2098); Порядком организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области; "Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования области, Орловским Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС" от 24.01.06 (с дополнениями от 2006, 2007, 2008 г. г.) и другими нормативными актами.
1.2. Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, застрахованных по ОМС (далее - диспансеризация детей-сирот);
1.3. Порядок организации медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Порядок) определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения (далее - УЗ) за объем и качество медицинской помощи, оказанной детям-сиротам при проведении дополнительной диспансеризации; ответственности Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) за осуществление медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-сирот, застрахованных по ОМС, а также целевым и рациональным расходованием средств направляемых на финансирование расходов по проведению диспансеризации детей-сирот.
2. Полномочия и компетенция Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
- организация и осуществление, в рамках договоров о финансировании Фондом расходов по проведению диспансеризации детей-сирот штатными врачами-экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов, включенных в Регистр экспертов качества медицинской помощи;
- определение соответствия выставленных к оплате счетов за медицинские услуги, оказанные при проведении диспансеризации детей-сирот их истинному объему и качеству;
- информирование органов управлением здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Орловской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности УЗ;
- расторжение договоров на финансирование расходов по проведению диспансеризации детей-сирот в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений;
- невозмещение затрат (полное или частичное) по оказанию медицинских услуг при проведении диспансеризации детей-сирот в случаях выявления нарушений условий договора.
3. Полномочия и компетенция учреждений здравоохранения
- УЗ предоставляют медицинскую помощь при проведении диспансеризации детей-сирот в соответствии с лицензией на перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность;
- медицинская помощь (медицинские услуги) при диспансеризации детей-сирот оказывается врачами специалистами, имеющими соответствующие сертификаты, при условии, что срок их выдачи (подтверждения) не превышает 5 лет;
- медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи, а при их отсутствии в соответствии с приказами министерства здравоохранения, клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке;
- УЗ ведет учет медицинской помощи, оказанной детям-сиротам при проведении диспансеризации, застрахованным по ОМС, используя утвержденные статистические учетные формы и инструкции к ним;
- УЗ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, включая учет диспансеризации детей-сирот, в виде единой электронной базы данных, в течение отчетного периода (календарный месяц) по законченному случаю на дату завершения диспансеризации;
- УЗ формирует Счет и Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-сирот программным способом на основе реестра счетов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по программе ОМС в электронном виде и на бумажном носителе.
4. Организации и проведения медико-экономической
экспертизы реестров счетов на оплату проведенной
диспансеризации детей-сирот
4.1. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-сирот осуществляется с целью:
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому Стандарту диспансеризации детей-сирот;
- проверки правильности оформления счетов;
- выявления случаев дублирования счетов;
- выявления случаев включения в счета лиц, не подлежащих диспансеризации;
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи, утвержденным нормам и правилам;
- анализа медико-экономической и статистической информации.