ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по территориальной программе обязательного медицинского страхования в Орловской области (далее - Порядок) разработан на основании:
- Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан ;
- Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
- Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств, в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного 05.04.2001 N 1518/21-1 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации;
- Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках Программы обязательного медицинского страхования, согласованной Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством экономического развития и торговли Российской Федерации, Правлением Пенсионного фонда Российской Федерации 23.09.2003, рекомендованной письмом Пенсионного фонда Российской Федерации от 13.11.2003 N ЮМ-24-25/11905;
- Совместного письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06.08.2007 N 5922-ВС и Федерального фонда ОМС от 5784/20-и, согласованного Министерством финансов Российской Федерации от 27.07.2007 N 12-03-08 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год";
Настоящий Порядок устанавливает общие принципы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам РФ, в учреждениях здравоохранения Орловской области (далее - УЗ), в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС).
Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в учреждениях здравоохранения (далее - УЗ), работающих в системе ОМС Орловской области, осуществляют страховые медицинские организации (далее - СМО) на основании договоров, заключенных с УЗ. Финансирование деятельности СМО по обязательному медицинскому страхованию осуществляет Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд), в соответствии с договорами, заключенными со СМО.
В период отсутствия в системе ОМС Орловской области СМО, оплату медицинской помощи осуществляет Фонд.
Финансовые расчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами Орловской области гражданам, застрахованным в Орловской области, в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, осуществляются в соответствии с нормативными документами Федерального фонда ОМС и Фонда.
Учет медицинской помощи, формирование учетных и отчетных документов, счетов осуществляется в соответствии с "Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС".
Тарифы на оплату медицинских услуг в системе ОМС рассчитываются по видам медицинской помощи с учетом средней длительности пребывания одного больного (взрослого и ребенка) в стационаре (дневном стационаре) на профильных койках, по заболеваниям в клинико-статистических группах и однородных группах заболеваний. Средние сроки длительности пребывания утверждаются управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области.
Оплата стационарной, стационарозамещающей, амбулаторно-поликлинической помощи производится в пределах утвержденных объемов в рамках территориальной программы ОМС и в объемах, согласованных комиссией управления здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области, Фонда и СМО, при наличии экономии средств по указанным видам помощи, за счет перераспределения объемов задания.
Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС Орловской области осуществляется в соответствии с действующим законодательством, нормативными актами органов государственной власти Орловской области, нормативными документами Фонда, Межведомственной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, Генеральным тарифным соглашением о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе ОМС.
2. Способы оплаты медицинской помощи и учетные единицы, используемые при формировании тарифов
2.1. Стационарная помощь
Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах круглосуточного пребывания, производится:
- по законченному случаю лечения профильного отделения, койко-дням;
- законченным случаям в однородных группах заболеваний (далее - ОГЗ), отдельным (сложным) услугам, клинико-статистическим группам (далее - КСГ) заболеваний, медико-экономическим стандартам (далее - МЭС), по мере утверждения их управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области в "пилотных" учреждениях здравоохранения, в пределах утвержденных объемов медицинской помощи.
Виды оплаты:
- по тарифу законченного случая лечения с использованием тарифа одного койко-дня по профильным отделениям круглосуточного пребывания для взрослых, детей;
- по групповым тарифам одного койко-дня по уровням оказания медицинской помощи по профильным отделениям круглосуточного пребывания для взрослых, детей;
- по групповым тарифам отдельных медицинских услуг;
- по групповым тарифам законченных случаев в ОГЗ;