АНКЕТА
(для физического лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)
1. Фамилия ___________________________________ ┌══════════════════‰
Имя _______________________________________ │ │
Отчество __________________________________ │ Место для │
2. Год и дата рождения _______________________ │ фотографии │
3. Место рождения ____________________________ │ │
4. Паспорт ___________________________________ └══════════════════…
5. Свидетельство индивидуального предпринимателя (кем, когда выдано,
серия, номер) _____________________________________________________________
6. Стаж управления транспортным средством _____________________________
7. Категория __________________________________________________________
8. Данные о транспортном средстве:
владелец ___________________________________________________________
марка ______________________________________________________________
год выпуска ________________________________________________________
регистрационный номер ______________________________________________
прохождение техосмотра _____________________________________________
пробег с начала эксплуатации _______________________________________
9. Сведения о проведении медицинского освидетельствования _____________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о месте прохождения предрейсового медицинского осмотра и
техосмотра ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о проведении ТО-1, ТО-2 __________________________________
12. Место (адрес) хранения транспортного средства _____________________
___________________________________________________________________________
Примечание: при использовании нескольких водителей и транспортных средств дополнительно заполняются приложения 4 и 5.