определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного
медицинского страхования
В соответствии с настоящим Порядком Территориальным фондом ОМС осуществляется финансирование территориальной программы ОМС по дифференцированным подушевым нормативам.
Дифференцированный подушевой норматив представляет собой ставку финансовых средств на одного застрахованного, предназначенных для оплаты медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС Орловской области, формирование резервов и оплату расходов на ведение дела страховых медицинских организаций.
Величина подушевого норматива определяется ежемесячно Территориальным фондом ОМС в соответствии с настоящим Порядком и утверждается исполнительным директором Территориального фонда ОМС. Согласно договору Территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией Территориальный фонд ОМС в течение 10 дней доводит размер дифференцированного подушевого норматива до сведения страховых медицинских организаций (далее - СМО).
Методика расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского
страхования
Из поступивших в установленном законодательством порядке финансовых средств (Рвп), предусмотренных на финансирование территориальной программы ОМС в текущем месяце, Территориальный фонд ОМС, за исключением суммы средств, поступившей от других территориальных фондов ОМС за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения Орловской области иногородним гражданам:
1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование (НЗС) в размере, утвержденном законом о бюджете Территориального фонда ОМС.
Размер пополнения НСЗ до утвержденной законом суммы определяется по формуле:
Рп = Рнсз - Р фсз, где
Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса; Рнсз - размер НСЗ, утвержденный законом о бюджете Территориального фонда ОМС;
Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.
2. Определяет размер средств, направляемых на руководство и управление в сфере установленных функций Территориального фонда ОМС (Рдф).
Рдф - фактически израсходованная в текущем месяце сумма средств на руководство и управление в сфере установленных функций.
3. Рассчитывает подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС (Нср)
Нср = Рвп - Рдф -Рп, Чн где Чн - численность застрахованного населения Орловской области по состоянию на начало месяца, на который рассчитывается подушевой норматив, согласно Акту приема передачи изменений и дополнений Регистра застрахованных.
4. Рассчитывает сумму средств по дифференцированным подушевым нормативам для страховых медицинских организаций (S), по которым Территориальный фонд ОМС финансирует СМО с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.
S = Нср х (Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + ... KnBi х 4si),
где Чз1 - численность граждан, застрахованных СМО в соответствующих половозрастных группах;
Кпв1 - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной половозрастной группе;
Расчет (Кпв1) - коэффициентов половозрастных затрат производится один раз в год для каждой СМО в разрезе половозрастных групп застрахованного населения и утверждается руководителем Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области до 25 января текущего года. При необходимости половозрастные коэффициенты могут пересматриваться в течение года.
Расчет коэффициентов производится Территориальным фондом ОМС следующим образом:
а) СМО предоставляют Территориальному фонду ОМС следующую информацию:
- численность застрахованных граждан по половозрастным группам (Чз1);..
- численность застрахованных граждан по половозрастным группам (Чз1);
- численность пролеченных больных по половозрастным группам (Чбз1);
- суммы средств, фактически затраченные каждой СМО на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по каждой половозрастной группе (Бфаот);