1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора и предоставлять Фонду отчет о расходовании средств, полученных в соответствии с настоящим Договором.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных по состоянию на 1-е число текущего месяца, внесенных в базу данных, с учетом половозрастных коэффициентов, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам при наличии средств на расчетном счете Фонда в течение текущего месяца, не реже 2 раз в месяц.
Окончательный расчет производится в месяц, следующий за отчетным согласно суммам дифференцированного подушевого норматива, рассчитанного с учетом поправочных коэффициентов предыдущих затрат.
При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате страхового взноса на обязательное медицинское страхование, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, единого налога взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для соответствующего органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно сообщает Страховщику об изменении сроков финансирования.
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам ОМС в рамках территориальной программы ОМС Правление Фонда один раз в квартал рассматривает возможность предоставления субвенции после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах и принимает решение о выделении денежных средств или о мотивированном отказе в предоставлении субвенции.
Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена Страховщиком на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела.
4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (дополнения и/или изменения к ним), входящие в территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25-го числа месяца, предшествующего месяцу введения новых тарифов.
6. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативные документы по обязательному медицинскому страхованию, утвержденные на федеральном и территориальном уровнях, относящиеся к деятельности Страховщика в системе ОМС, в течение 5 дней с момента их получения или утверждения Фондом.
7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил ОМС граждан на территории Орловской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов РФ и Орловской области.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке объемам и тарифам медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренные территориальной программой ОМС, при наличии финансовых средств, полученных Страховщиком от Фонда.
Сроки оплаты Страховщиком медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения, определяются в договорах, заключаемых между ними.
10. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
10.1. Средства на оплату медицинской помощи.
10.2. Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ), формируемый для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС, источниками формирования которого являются:
- средства страховых платежей, полученные Страховщиком из Фонда, за исключением средств, направленных на формирование запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС и расходов на ведение дела по ОМС;
- 80 % доходов, полученных от использования временно свободных средств (проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС);
- 100 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;
- 90 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;
- 35 % экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения;
- суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- 80 % финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;
- 100 % средств дотаций Федерального фонда ОМС, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела Страховщика;
- 100 % суммы превышения фактической величины запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС над установленным нормативом;
- 100 % средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;
- 100 % средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;