Директору бюджетного учреждения
социального обслуживания населения
Орловской области "Центр социального
обслуживания населения
___________________________района"
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, район (город) улица, дом, корпус, квартира)
Номер телефона: ____________________
Паспорт: ___________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать адресную социальную помощь для _______________________________________________________________.
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Род занятий | Доход | |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
К заявлению прилагаю:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
Прошу перечислить назначенную адресную социальную помощь
_____________________________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или отделения почтовой связи)
"_____"______________2012 года
___________________________
(подпись заявителя)